作者：钟泽填，遵义医科大学第五附属（珠海）医院检验科
黑格尔在他的《小逻辑》中写到：“而且唯有经过表象，凭借表象，人善思的心灵才进而达到对于事物的认识和把握，最终到达概念的顶层——哲学思想。”在社会发展过程中，发现本质的过程都是通过事物的表象观察而来，那么表象就一定能真实反映本质吗？答案要打个大大的问号。就如医生所问所示：巨幼细胞贫血患者，给我们的表象便是“红细胞要大”才能符合我们对巨幼细胞贫血的定义，那么数据展现出来的给我们的就是MCV要大于我们的正常人参考范围。那本质究竟是怎样的呢？
听我徐徐道来：
接到电话后，你回答医生“质控在控，标本复做了一遍......”。难怪临床医生有问题都不想来跟你沟通了，因为你除了回答这两句话，有什么用？这样子做显然不是我们用心工作检验者应该拥有的态度。当然，接到电话后肯定要说等我看看相关结果再回答你，除非你有很有经验，马上就能答复他，不然只能先拖延一下时间，静下心来慢慢再想问题。
马上调出该患者的病史和血常规报告：
病史：患者，女，51岁，因反复贫血及双下肢水肿两年，复发1个月，伴头晕、头痛入院。起病缓发作，病程长。
初步诊断：重度贫血查因，双下肢水肿查因
图1血常规报告
从报告中看：MCV=84.4，以检验专业的思路给我们第一疑问就是：巨幼细胞贫血？为何红细胞大小正常？那么其他结果呢？比如骨髓染色，血清叶酸、维生素B12等结果呢？
表1患者相关报告
表2巨幼细胞贫血诊断标准
从以上诊断标准我们可以看出，2）①大细胞性贫血，MCV＞fl只是作为诊断其中一个条件，而不是必需条件，所以我们没必要在一棵树上吊死。根据患者病史，最多只能符合1）①和2）②⑤（白细胞血小板也没那么明显降低；病史中提及未发现有神经系统症状，可能不是恶性贫血者，症状不典型）。再加上骨髓象等结果，医生最后也是诊断为：巨幼细胞贫血，用甲钴胺治疗后，我们来看治疗后血常规跟血清维生素B12的结果：
表3患者结果的变化
可见患者补充甲钴胺后，其维生素B12以及血红蛋白都有明显的升高。但是其MCV一直在正常范围内波动。
如何解释：MCV指标在巨幼细胞贫血的患者中出现这种正常值现象
机器做出的数据就是真理吗？我们有必要了解机器如何算出的MCV。MCV计算原理：红细胞经处理后，依次进入FLOWCELL(流动比色池)利用MIE光散射理论，便可得到每个红细胞的体积。那么MCV的值便是所有红细胞的总体积除以红细胞个数后得出来的结果。那么本质究竟是如何的呢？推片染色是我们解决本质的最好途径：
图3推片瑞姬染色：×40、油镜
不难发现，整个血片呈现出一个溶血性贫血的血象：红细胞大小不均，可见大红细胞、泪滴红、鱼形红细胞、梨形、三角形；中性粒细胞分叶核多。那么红细胞如果有大有小，MCV被中和后就可以解释为何正常了，并不是红细胞真正上的“正常”，而是红细胞“异常”导致的。
为何巨幼细胞贫血会出现溶血的现象呢？
用细胞动力学来解释：巨幼细胞贫血与病理生理异常密切关系，即红细胞无效生成与溶血。在维生素B12（钴胺素）缺乏的前体下，叶酸代谢异常导致无效的红细胞生成导致前体细胞与网织红细胞比值升高；可以出现髓外溶血，红细胞寿命因此缩短30%-50%。
当然也不能排除当混合存在小细胞性贫血（如缺铁贫、地中海贫血等）的双相贫血，此时巨幼细胞贫血的血象也会被掩盖。
通过以上一系列的寻踪之后，马上打回电话，向医生解释了MCV数据是如何来的，还有镜下所看到血象后，这才完整地结束了本次的对话。
体会：某些方面，仪器不能代替人工；表象不等于本质；不同专业有不同专业的认识，多学科联合，才能保障所有资源利用最大化。
参考文献：
[1]朱琳卡米拉任雪瑞.巨幼细胞贫血临床及实验室特点观察与分析[J].血栓与止血学,,17(3):-.
[2]主译：陈竺陈赛娟.威廉姆斯血液学[M].8.人民卫生出版社,.
[3]陈方平.临床检验血液学[M].1.高等教育出版社,.
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