贫血不是血液病,巨幼样变并非巨幼贫 [复制链接]

翟凯齐

主管检验技师

方红星

内分泌科副主任医师

单位

医院

贫血，小儿阶段常见就医原因之一，以生理性贫血和缺铁性贫血最为常见，半岁幼儿，重度贫血，入院后，常规多项实验查因未果，诊疗中，又遇家属刻意隐瞒病情，非特异性的临床表现，多方面的诊疗方向受阻，一度使得扑朔迷离的诊断更为艰难。

患儿，男，6月，以面苍2月余，咳嗽1天入院；

现病史：两月前家长发现患儿面色苍，平时偶有吐奶，量一般，无血丝及咖啡样液体，无发热、咳嗽、闷喘，无抽搐、面青、无呕血、便血、鼻出血，无白陶土样大便，无茶色尿等，未治疗，半月前面苍较前加重，医院血常规提示血红蛋白58g/L，予“蛋白琥珀酸铁口服液”治疗，效果欠佳，2天前复查血常规提示血红蛋55g/L，门诊拟以“营养性贫血”收治入院，家长拒绝，1天前患儿无明显诱因出现咳嗽，干咳，无痰，无发热、闷喘等，再次入院，自发病来，患儿精神稍差，吃奶欠佳，睡眠不实，二便正常。

院前三次血常规表现

查体：T：36.4℃P：次/分R：28次/分W:6.4Kg

神志清楚，反应欠佳，躯干四肢皮肤无*染，无皮疹，溃疡及出血点，头面部及躯干部可见色素脱失斑，直径约3-4mm，皮肤弹性正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，面苍*，甲床，口唇，睑结膜苍白，口唇无干燥，口周无发绀，口腔黏膜光滑，咽充血，颈软，呼吸节律规整，双肺检查、心脏、腹部（肝脾）、肌力、神经系统检查阴性。

现有病史资料分析：1无呕血、便血，咯血，无急慢性失血史；2前期铁剂治疗无效(IDA？)；3无肝脾肿大、无*染（HAAIHA？）；4补充完善形态学检查、骨髓活检、EPO、红细胞渗透脆性试验、酶缺陷、异常血红蛋白等试验检查协诊。

贫血性疾病实验检查

▲FE代谢、叶酸、维生素B12检查示：血清铁偏低，维生素B12明显升高

▲骨髓细胞学/活检：粒系、红系增生活跃，形态学可见类巨幼样变；造血干细胞疾病（低增生MDS、AA）筛查实验：CD34+细胞比例为5.61%

▲Coomb’s试验、异常血红蛋白、红细胞膜、酶功能障碍、EPO检测：阴性

一般项目检查

血生化检查示：TB轻度升高，TP、C3偏低；血钾升高；肾功能异常，尿沉渣检查分析：WBC/RBC明显增多合并蛋白尿；甲状腺功能、不规则抗体检测阴性。

结合患儿起病年龄、病程长的特点，再生障碍性贫血、纯红再障、低增生MDS等造血干细胞生成障碍类疾病成为初步筛查的重点，结果反馈中，

1.营养性贫血筛查：血清FE偏低+MCV/MCH/MCHC大致正常与缺铁贫相悖，叶酸正常+VitB12升高又与骨髓象及病理活检中明确提示的粒、红两系列类巨幼样变相驳；

2.红细胞脆性试验、酶缺陷检查的阴性结果进而又排除了红细胞膜酶缺陷所致破坏过多所致贫血，红细胞生成障碍、造血原料不足、破坏过多这三大类贫血性疾病筛查中并未查见对诊断有明确提示作用的结果，一度使诊断陷入了停滞，但结合患儿多脏器功能受累，病程反复的特点，一定程度上昭示了病因或为全身性/代谢性因素的可能。

贫血，看似一种简单的疾病，事实上却并非一个独立的疾病诊断，不仅原因多样，其发病机制及分类也异常复杂。除最常见的营养性贫血、骨髓有效生成减少，出血及溶血等病因外，还常可继发于感染、肝脏、肾脏、代谢性疾病等多种非血液系统疾病，

本案例中患儿先以重度贫血首发症状收治于血液科，经血液系统疾病及常规检查后发现，患儿除严重贫血外，还合并肾功能损害，免疫功能紊乱等多脏器及系统功能受累的表现，入院前期，虽经输血、免疫支持、抗感染等对症治疗后，贫血仍难以纠正，第一次与家属沟通，建议完善遗传代谢性疾病筛查遭拒，序贯治疗中，患儿病情恶化，再次反复询问病史后，家属诉患儿既往查遗传代谢病筛查有异常，出示患儿检查报告单：

遗传代谢病筛查提示（.03.20）：丙酰肉碱、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值轻度增高，建议完善尿气象质谱及血同型半胱氨酸，鉴别是否为甲基丙二酸血症。

复查血、尿串联质谱遗传代谢性疾病检查（.08.11）：符合甲基丙二酸血症

同型半胱氨酸结果回报显示：umol/L

患儿甲基丙二酸血症伴高同型半胱氨酸血症诊断明确，除前期治疗外，补充左卡尼丁针1g静滴，VitBmg肌注对因治疗，病情逐步恶化，患儿先后合并呼吸衰竭、心力衰竭、抽搐、肺部感染等严重并发症，虽经强心、补充蛋白、输血、抗感染、免疫支持、机械通气，纠正酸碱失衡、基础病治疗，呼吸、心率、血压仍不稳定，家长了解病情及预后并床旁探视后要求放弃治疗，患儿死亡。

甲基丙二酸血症（MMA）：属常染色体隐性遗传病，为我国发病率最高的有机酸血症，目前多数MMA患儿在新生儿阶段就已被发现并获得良好的干预治疗，但部分晚发型或直接以脏器衰竭为首发症状的MMA，临床医师仍缺乏足够的认识，其发病机制为甲基丙二酰辅酶A变位酶(MCM)或其辅酶钴胺素(VitB12)缺陷导致机体三羧酸循环及氧化磷酸化障碍，使甲基丙二酸、丙酸等代谢产物蓄积，造成以中枢神经系统损害为主的多系统损伤。

临床表现：以多系统多脏器损害为常见表现a神经系统喂养困难、嗜睡、智力或运动发育落后、肌张力降低等，严重者可表现为抽搐发作、脑萎缩；b血液系统巨幼细胞性贫血、粒细胞减少、血小板减少；c泌尿系统受累多表现为血尿、蛋白尿，严重者可出现肾功能衰竭；d心血管系统肺动脉高压、心脏结构改变、心肌致密化不全，严重的肺动脉高压、心功能衰竭可致猝死；e呼吸系统受累多表现为间断发热、咳嗽，间质性肺炎，严重者可表现为呼吸困难、呼吸衰竭；f消化系统受累多表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

发病机制：MMA患者体内有*代谢产物甲基丙二酸、甲基枸橼酸的异常蓄积，从而影响三羧酸循环，线粒体能量合成障碍，导致一系列与线粒体功能不良有关的症状或体征，从而引起骨髓、肾脏、心血管、神经等多脏器损害。此外，同型半胱氨酸氧化产生的自由基和过氧化氢等中间产物可抑制血管内皮细胞一氧化氮合成和释放，导致血管功能异常、血管内皮细胞受损，直接造成脏器血管内皮损伤，表现为大动脉的动脉粥样硬化以及静脉、小血管的血栓形成造成心血管及肾脏等脏器受累。

常见的贫血案例，却有着不同寻常的发病原因，前期有悖常“理”的试验结果在最终的诊断尘埃落定之后，也都有了合理的解释，整个疾病诊疗过程同样是检验-临床思维的碰撞的过程，打破常规、方能远见。

医生诊疗疾病离不开相应检验项目的支持，而检验人员也不能只局限于自己日常的试验工作。疾病的多样化与复杂化不仅仅是抛给医生的挑战，在遇到一些复杂疑难的病例时，检验人员更应主动与临床医生互相沟通，相互支持，共同进步，从而造福于患者。

点评专家：高巍，医院，医学检验科副主任技师

参考文献

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[4]甲基丙二酸血症致儿童多系统损伤9例分析[J].中国当代儿科杂志,,18(10):-.

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