年在心衰和心肌病领域取得了一定的进展，主要包括生物标志物检测和成像技术的进展，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂或β受体阻滞剂的获益可扩展至左室射血分数（LVEF）高达55%的患者，沙库必曲缬沙坦可改善心肌重塑，以及公布了几项与钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂相关的研究等。近日，EurHeartJ杂志回顾了年心衰和心肌病的研究进展，一起来回顾一下吧！
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中心图心衰进展
流行病学
在全世界超过万人患有心衰，据估计心衰在发达国家成人中的患病率为1%-2%，且多数情况下伴有合并症，如图1所示。
图1基于人群研究预计的世界不同地区的心衰患病率
目前，心衰的患病率在世界范围内趋于稳定，高收入国家的发病率下降，低收入国家的发病率上升，心衰类型向HFpEF转变，且随着人口老龄化和肥胖的患病率增加而增加。
年龄、传统的心衰危险因素、久坐及社会剥夺等与心衰发生相关。事实上，目前生活方式和健康的社会决定因素在心衰患者的流行病学和护理中越来越受重视。
在新发心衰患者中，最常见的首发事件为心脏事件（36%）、复发性心衰（28%）和死亡（29%）。
在普通人群中，心衰死亡率下降的速度减缓。年以来，在经心脏再同步治疗（CRT）的患者中，心源性猝死的风险逐渐降低，这或归功于植入式除颤器的应用及心衰综合管理。
此外，急性心衰的管理存在显著的地区差异，包括治疗时间、治疗类型、再入院率和再入院的时间趋势。值得注意的是，由于心衰恶化或慢性心衰患者的共病负担更重，死亡率和心衰再入院风险更高，因此区分新发心衰和心衰恶化或慢性心衰尤为重要。
心衰的临床管理
1.影像学
影像学检查对心衰的诊断和危险分层都至关重要。近期，欧洲心脏病学会（ESC）心衰协会（HFA）发表的一份声明强调了全面超声心动图检查在急性心衰诊断中的核心地位。在病情稳定的患者中，与单独进行超声心动图检查相比，对与缺血性心肌病无关的心衰患者常规进行心脏磁共振（CMR）检查以帮助明确病因的附加价值受到质疑，因此应该选择性地使用CMR。值得注意的是，CMR有助于确定HFpEF表型和特异性治疗的选择。
目前，HFpEF的诊断仍具有挑战性，尤其是对于伴有呼吸困难的患者。H2FPEF和HFA-PEFF算法或有助于HFpEF的诊断。
相比LVEF，左室力学参数（如左室应变）能提供更多的预后信息。此外，在高血压性心衰患者中，心肌力学与冠脉微血管功能障碍相关。在急性心衰患者中，经I标记的间碘苄胍评估的心脏交感神经功能障碍与不良预后相关。
2.生物标志物
生物标志物是心衰诊断和预后评估的关键。独立与年龄、性别和LVEF类别，NT-proBNP绝对值、hs-TnT、sST2可以独立预测射血分数降低的心衰（HFrEF）的临床结局。
对于急性心衰患者，明确感染是否为其诱因仍存在一定的挑战性。目前，降钙素原（PCT）已成为诊断细菌感染的一种替代方法。近期发表的一项多中心、随机、开放性研究证实，基于PCT指导的抗生素治疗较常规治疗方案，可改善感染诱发的急性心衰患者的预后。
此外，表型组学或为下一个可揭示疾病机制和异质性的前沿领域。
3.新冠肆虐下的心衰管理
COVID-19患者急性心衰或慢性心衰失代偿的发生率较高，预后差。在COVID-19大流行期间，心衰患者的住院人数减少、院内死亡率升高。此外，心衰的管理和随访，以及临床试验的开展等均面临着挑战。
4.性别与心衰
在心衰患者中一半为女性，但女性患者在75岁前的心衰发病率较低，HFpEF患病率较高，或与肥胖和糖尿病患病率较高相关。与男性患者相比，女性患者的症状负担或更重，生活质量也更差。
在欧洲，急/慢性心衰的治疗存在显著的性别差异，包括女性患者指南导向药物治疗的使用率低，这似乎是由于女性患者的年龄较高及合并症较多所致。
5.合并症
合并症可影响心衰患者的临床表现、治疗及预后。老年、女性及HFpEF患者的合并症负担较重，但通常被忽视。房颤等合并症与心衰具有复杂的相互联系，尚需更多研究验证。在心衰进展或治疗中，肾功能通常会发生改变，因此也应重视肾脏疾病。
特殊类型的心衰与心肌病
1.急性心衰
小样本研究发现，istaroxime可通过抑制肌膜Na+/K+泵、激活SERCA2a泵，改善急性HFrEF患者的心功能，且无重大不良反应。Cimlanod是一种研究心衰的第二代硝基（HNO）供体，其可改善NT-ProBNP，但对呼吸困难无改善作用。在低剂量时耐受性较好，高剂量时有低血压风险。
2.心源性休克
尽管心源性休克的发生率有下降趋势，但其仍具有较高的死亡风险。发表了心源性休克新临床分类和休克相关的两份立场文件。SWEdish对左心室辅助设备（SweVAD）的评估将对比机械循环支持和指南导向药物治疗对不适合心脏移植的急性心衰患者生存率的影响。
3.围产期心肌病（PPCM）
PPCM是女性在妊娠期间或妊娠后发生心衰的首要原因。ESC发布的EORP研究（多例患者）表明，PPCM困扰着来自任何地区或种族的女性。在确诊后6个月内，孕产妇的死亡率、再住院率和新生儿死亡率分别为6%、10%和5%，具有明显的地区差异。此外，46%的患者LVEF可以恢复。
4.射血分数恢复的心衰（HFrecEF）
年提出了HFrecEF的定义，包括：1）基线时LVEF降低且＜40％；2）LVEF绝对改善≥10％；3）再次测量LVEF＞40％。尽管左室重构和心肌细胞改善与更好的左室收缩功能及临床预后相关，但部分HFrecEF患者会发展为左室功能障或心衰反复发作。因此，HFrecEF患者仍需长期进行指南导向药物治疗和器械治疗，并密切随访。
相关链接：射血分数恢复的心衰应如何管理？JACC发表最新共识
5.合并心衰的肿瘤患者
欧洲肿瘤内科学会指南（ESMO）强调并肯定了心血管影像检查在接受心脏*性药物治疗的肿瘤患者中，监测和识别心功能微损伤的重要地位。
6.右心室功能不全（RVD）
右心室和右心房功能不全与HFpEF相关。在运动时发生急性肺充血的HFpEF患者中，RVD和右心室-肺动脉耦合障碍更常见。
RVD的常见原因为左心疾病（46%）、肺栓塞疾病（18%）、慢阻肺/低氧血症（17%）和肺动脉高压（11%）。RVD患者的平均1年死亡率可高达40%，且在慢性肺病患者中最高。在CRT植入时存在RVD，可能预示左心室重构或预后更差。
药物治疗
1.血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
PARADIGM-HF研究的亚组分析显示，无论是否使用植入式心脏除颤器，ARNI均可降低心源性猝死风险。
PARALLAX研究表明，与优化的个体化常规治疗相比，应用ARNI12周，可显著降低HFpEF患者的NT-proBNP。
对PARADIGM-HF和PARAGON-HF研究数据进行的分析显示，在LVEF＜60%的患者中，ARNI治疗获益显著，但在LVEF＞60%的患者中治疗获益不显著。
此外，有研究显示，早期接受沙库巴曲缬沙坦治疗可使患者具有更多的临床获益。应用沙库巴曲缬沙坦较单独应用缬沙坦可以降低患者的肾脏疾病风险。
图2来自不同试验的结果显示，其获益可扩展至LVEF＞55%的患者
相关链接：JACC子刊：沙库巴曲缬沙坦的心衰获益可扩展至糖尿病患者
2.SGLT2抑制剂
无论2型糖尿病患者的基础心血管事件风险水平如何、既往是否心衰，SGLT2抑制剂恩格列净和达格列净均可降低患者的心衰住院风险。在VERTIS研究中，ertugliflozin可降低患者的心衰住院风险。
1)达格列净
DAPA-HF试验证实达格列净可降低HFrEF患者的心血管死亡率和心衰事件。达格列净的心血管获益独立于糖化血红蛋白（HbA1C）、基线肾功能水平、血压水平、年龄、基础心衰治疗方案。此外，证据表明达格列净可以改善患者的症状、体能及生活质量，还可减缓HFrEF患者及慢性肾病（CKD）患者的肾功能恶化速度，且达格列净的肾脏保护作用在糖尿病和非糖尿病患者中均可见。
2)恩格列净
恩格列净可以显著降低HFrEF患者的心血管死亡及心衰事件组成的主要复合终点事件，也可以显著降低心衰总住院数、eGFR年下降率、严重肾脏结局、门诊及住院的心衰恶化事件总风险。这些获益独立于患者的糖尿病状态、慢性肾病及肾功能受累程度，且在治疗初期和治疗持续过程中均有获益。
在SUGAR-DM-HF研究中，发现恩格列净可以在HFrEF合并2型糖尿病或糖尿病前期的患者中降低CMR测量的左室容积。
EMPA-TROPISM(ATRU-4)研究显示，恩格列净可以改善非糖尿病HFrEF患者的左室容积、左室质量、左室收缩功能、心功能储备以及生活质量。
3)索格列净
另一种SGLT-2抑制剂索格列净同样对胃肠SGLT-1受体具有抑制作用，从而减少肠道对葡萄糖的吸收。SOLOIST-WHF研究显示，索格列净可以降低由心血管死亡率、心血管住院率及心衰急诊就诊组成的主要终点事件发生率。
SCORED研究显示，索格列净可以降低2型糖尿病合并CKD及心血管风险增加患者的主要终点事件（研究过程中主要终点事件改为心血管死亡、总心衰住院及心衰急诊就诊）。
相关链接：SGLT2i类药物，还只知道卡格列净，那你就out了：索格列净研究重磅发布！｜安贞心语AHA
心衰治疗“游戏”规则变了：一日之内2次登顶新英格兰医学杂志，索格列净护肾更护心｜安贞心语AHA
3.可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激活剂
VICTORIA研究显示，维利西呱可以显著降低患者的心血管死亡或首次心衰住院的主要复合终点事件。在安全性方面，维利西呱组及安慰剂组患者的不良事件发生情况相似。
事后分析发现，维利西呱对主要终点事件的获益在＜pg/ml的患者最大，且在NT-proBNP高达pg/ml的患者中仍存在。
4.心肌肌球蛋白激活剂
Omecamtivmecarbil（每日两次）是一种心肌肌球蛋白激动剂，可在不影响心肌细胞内钙浓度或心肌耗氧量的情况下增加心肌收缩力。研究显示，Omecamtivmecarbil可显著降低HFrEF患者的心血管住院率和心血管死亡率（主要终点事件），但对于次要终点事件（心血管死亡、症状评分改变、首次心衰住院和任何原因所致死亡率）没有影响。
一项小规模2a期试验（40例稳定的HFrEF）显示，另一种心肌肌球蛋白激动剂danicamtiv可显著改善左室的每搏输出量、整体长轴应变（GLS）和整体环向应变（GCS），且改善均有浓度依赖性。患者的左室收缩末期和舒张末期直径、左房最小容积指数亦降低，左房功能指数增加。此外，Danicamtiv还可增加收缩期射血时间，低、中、高药物浓度治疗组患者的收缩期射血时间分别较基线（ms）增加了15ms、36ms和48ms。
一项3期临床研究表明，在梗阻性肥厚型心肌病的患者中应用mavacamten可以改善患者的心肺功能、LVOT压力梯度、患者症状及其他健康指标。
相关链接：GALACTIC-HF：OmecamtivMecarbil改善心肌收缩力，降低HFrEF的不良心脏结局｜安贞心语AHA
其他治疗策略
1.羧麦芽糖铁
AFFIRM-AHF研究发现，与安慰剂相比，对于因急性心衰住院的缺铁患者，静脉注射羧麦芽糖铁复合物治疗与心衰住院总数减少和心血管死亡率下降相关（HR=0.79;95%CI:0.62-1.01;P=0.）。
在考虑COVID-19流行的影响所设定的敏感性分析中，羧麦芽糖铁复合物治疗有助于改善主要终点事件，但对心血管死亡没有影响。
2.MicroRNA-抑制剂
首项在心衰患者中进行的小样本试验显示，合成的miR-反义抑制剂CDRL可改善心衰患者的心功能，且耐受性较好。
3.药物综合治疗
对EMPHASIS-HF、PARADIGM-HF和DAPA-HF三项研究的综合分析证实，与常规治疗（RAAS抑制剂联合β受体阻滞剂）相比，联合应用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT2抑制剂和ARNI，可显著降低HFrEF患者心血管死亡率和住院率的复合事件终点，延长患者寿命。
器械/介入治疗
1.继发性/功能性二尖瓣反流
COAPT研究显示，继发性/功能性二尖瓣反流常发生在HFrEF患者中，且与进行性症状和预后不良相关。
2.CRT
CRT是HFrEF患者治疗的重要组成部分，尤其是在左束支传导阻滞和宽QRS波患者中。STOP-CRT研究发现，对于LVEF50%的患者，在进行CRT和神经激素拮抗剂治疗期间，停用β受体阻滞剂或RAAS抑制后，不良左室重构和临床事件发生率降低。
此外，对于不能接受CRT的HFrEF患者，在优化药物治疗基础上，联合应用压力感受反射激活疗法（BAT）或可显著改善症状。
BeAT-HF研究显示，BAT可显著改善患者症状、生活质量、运动耐力和NT-proBNP，且安全性较好。基于这些数据，BAT已在美国获批。
其他管理问题
1.远程医疗和远程监控
目前，远程医疗和远程监测在心衰患者管理中的作用仍存在争议。但在新冠流行的背景下，远程监控是心衰患者管理的有用工具。
2.自我管理与姑息治疗
自我管理对心衰患者至关重要。无论预后如何，在心衰终末阶段均应尽早启用姑息治疗（重点是对症治疗）。姑息治疗可大大减少住院率，且对生存无明显的不利影响。然而，实际上，仅有少数欧洲国家接受姑息治疗。
医脉通编译自：HéctorBueno,BrendaMoura,PatrizioLancellotti,JohannBauersachs.Theyearincardiovascularmedicine:heartfailureandcardiomyopathies.EuropeanHeartJournal.Jan3.
