溶血性贫血的分类和诊断红细胞能够发挥正常的生理功能与它特殊的双凹圆盘形态密切相关,该形态使红细胞具有可塑的变形性,保证了红细胞能顺利通过微循环。另外，双凹圆盘形态比同体积的球体表面积大20%~30%,有利于细胞的物质交换。而红细胞膜的完整性和细胞正常代谢是维持该特殊形态的关键。红细胞膜与其他细胞膜的结构相似,为脂质双层结构,具有流动性和不对称性。
蛋白质镶嵌在脂质双层内又相互连续形成膜的骨架,膜骨架位于细胞质膜下约0.2um厚的溶胶层。
当红细胞膜用Triton-处理1小时,去除大部分膜磷脂和胆固醇时,剩余的细胞膜在相差显微镜下观察仍为双凹圆盘形。
这时的膜蛋白主要由收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白、原肌球蛋白、肌球蛋白、加合蛋白、4.1蛋白、4.2蛋白、4.9蛋白相连接构成。
这些蛋白被命名为“膜骨架蛋白",表明膜骨架蛋白对维持红细胞膜的不对称性和膜的流动性具有重要作用。
膜的流动性与红细胞形态和功能密切相关,当膜的流动性低于一定的阈值时,许多酶的活动和跨膜运输将停止;反之如果流动性过高,会造成膜溶解。
红细胞膜上的酶有两大类:一类位于膜上,另一类在细胞膜和细胞质中。
若某种因素直接或间接影响红细胞膜的稳定性,均会发生溶血现象。如：
⑴红细胞膜蛋白有遗传性缺陷
⑵红细胞酶缺陷
⑶免疫因素使红细胞结合自身抗体和(或)补体后导致溶血
⑷代谢异常导致膜完整性破坏或渗透压改变
⑸生物*素(某些蛇*、蜂*、蝎子*、细菌*素等)可直接破坏红细胞膜
⑹因珠蛋白基因缺失或缺陷，生成不稳定的异常血红蛋白,易沉积附于红细胞膜上,使红细胞变形性降低,易发生溶血。
因此导致溶血的因素、发生机制、临床表现和实验室检查特征是复杂多样的。
溶血性贫血(HA)：
是由于红细胞自身缺陷(如细胞膜、能量代谢酶和血红蛋白分子缺陷等)或外在因素使红细胞存活期缩短,破坏加速,超过骨髓造血的代偿能力而发生的一类贫血。
由于骨髓对贫血有很强的代偿功能,代偿生成的红细胞可达正常的6-8倍。
故本病是以红细胞过度破坏和红细胞生成活跃并存为特征的一组疾病。
如果骨髓造血能够代偿,未出现贫血,称为溶血性疾病。当红细胞寿命太短(低于15~20天),超过了骨髓造红细胞的能力,即失代偿,导致贫血发生,即为溶血性贫血。一般溶血性贫血的诊断较容易,但查找溶血的病因较困难。目前已将生物化学、免疫学、分子生物学、遗传学等检测手段应用到溶血性贫血的病因诊断中。
一溶血性贫血的分类
溶血性贫血有多种分类法：
1、按临床表现可分为：
⑴急性溶血性贫血
⑵慢性溶血性贫血
2、按溶血发生的场所可分为：
⑴血管内溶血性贫血（红细胞主要在血液循环中被破坏）
⑵血管外溶血性贫血（红细胞主要在单核-巨噬细胞中被破坏）
3、按病因学和发病机制可分为：
⑴遗传性溶血性贫血，多由红细胞内在的缺陷(如膜、酶、血红蛋白合成异常等)所致;
⑵获得性溶血性贫血，多由红细胞外在因素异常(如免疫因素、药物、生物和物理因素等)所致。
但PNH是获得性的以红细胞内在缺陷为特征的溶血性疾病。
表：溶血性贫血的病因学分类
病因主要疾病溶血发生部位遗传性溶血性贫血红细胞膜缺陷遗传性球形红细胞增多症血管外遗传性椭圆形红细胞增多症血管外遗传性口形红细胞增多症血管外棘细胞增多症血管外红细胞磷酸戊糖途径合成酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷血管外谷胱甘肽合成酶缺陷谷氨酰半胱氨酸合成酶缺陷症血管外红细胞糖酵解酶类缺陷丙酮酸激酶缺陷症血管外葡萄糖磷酸异构酶缺陷症血管外血红蛋白病珠蛋白生成障碍性贫血血管外镰状细胞贫血血管外不稳定血红蛋白病血管外获得性溶血性贫血免疫因素自身免疫性溶血性贫血血管外／内冷凝集素综合征血管外阵发性冷性血红蛋白尿症血管内药物诱发的免疫性溶血性贫血血管外／内新生儿同种免疫性溶血性贫血血管外溶血性输血反应血管外／内红细胞膜缺陷阵发性睡眠性血红蛋白尿症血管内物理因素弥散性血管内凝血血管内心脏瓣膜异常血管内血栓性血小板减少性紫癜血管内行*性血红蛋白尿症大面积烧伤化学因素砷化物、硝基苯、苯肼、药物等血管外／内生物因素溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染血管内蛇*、蜘蛛*和蝎子*等其他脾功能亢进血管外
二溶血性贫血的实验诊断
首先实验室检查有贫血发生的证据,再检查是否是溶血性贫血?是血管内溶血还是血管外溶血?最终结合病史,临床表现和病因学等综合分析得出诊断。
1、确定溶血性贫血的存在
依据病史,有贫血血、*疸和网织红细胞计数增加，考虑为溶血性贫血的可能。
出现下列任一情况,均可考虑溶血性贫血：
⑴有红细胞破坏过度和代偿增生的检查结果；
⑵持续性贫血伴幼红细胞极度增生。
溶血性贫血的诊断主要寻找的证据有
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⑴红细胞破坏过度的表现：
①血中游离血红蛋白浓度增加
②血清间接胆红素增加
③尿胆原阳性
④尿含铁血*素试验阳性
⑤血清乳酸脱氢酶活性增加等
⑵红细胞代偿性增生的表现/p>
①外周血出现有核红细胞,点彩、彩红细胞和红细胞碎片,还可见卡波环和豪周小体
②网织红细胞明显增多。
骨髓红系增生明显活跃,粒红比例缩小或倒置
2、确定主要的溶血部位
⑴血管内溶血：多为急性发作,以获得性溶血性贫血多见,一般无明显肝脾肿大。
⑵血管外溶血：红细胞被单核细胞、巨噬细胞识别并破坏(主要在脾脏、肝、骨髓),多为慢性过程,常伴肝脾肿大。
有时严重的溶血两者常同时存在。据临床特征和实验室检查可对两者进行鉴别。
3、确定溶血病因以明确诊断
依据病史找线索,注意患者的年龄、种族、职业、病史、饮食、药物史、家族遗传史、婚姻史和生育史等,并结合其临床资料有的放矢地选择筛选试验和确诊试验,对不同类型的溶血性贫血进行确诊。
如遗传性溶血性贫血选择：
⑴红细胞脆性试验
⑵自身溶血试验
⑶红细胞酶缺陷的检出试验
⑷血红蛋白电泳
⑸异常血红蛋白的检测等;
获得性溶血性贫血选择：
⑴抗人球蛋白试验
⑵冷凝集素试验
⑶冷热溶血素试验
⑷血清蛋白电泳等
药物所致溶血性贫血选择：
⑴高铁血红蛋白检测
⑵G6PD筛选试验
⑶包涵体试验
⑷药物依赖性抗体检测等
机械性损伤所致溶血性贫血在血片可检出异常形态红细胞和各种红细胞碎片。
但有少数病例的病因和发病机制仍不明确,有待进一步的研究。
表：血管内溶血和血管外溶血的鉴别
特征血管内溶血血管外溶血病因获得性多见遗传性多见红细胞主要破坏场所血管内单核-吞噬系统病程多为急性常为慢性，急性加重贫血、*疸常见常见肝脾肿大少见常见红细胞形态学改变少见常见红细胞脆性改变变化小多有改变血红蛋白血症Hb常＞mg/LHb轻度增高血红蛋白尿常见无或轻度尿含铁血*素慢性可见一般阴性骨髓再障危象少见急性溶血加重时可见LDH增高轻度增高凌建
