大细胞性贫血就一定是巨幼细胞性贫血吗 [复制链接]

来源：医院检验科杨佳锦

一天晚夜班交班时，同事告诉我有一急诊病人的血常规需要特殊处理下。一看到结果，我就知道为啥特殊了。结果中MCHC高达g/L，MCV也高达.4fl，总体感觉是发生了红细胞凝集。接着观察仪器原始结果（图1），虽然没有红细胞凝集的报警提示，但在红细胞直方图中可以看到主峰右侧有一大细胞峰。这样的改变在我的经验中基本就是红细胞凝集的特征性表现。

图1患者血常规原始结果

于是马上开始温浴，30分钟后立马重新上机检测，结果：

RBC

1.15×/L

HGB

40g/L

MCV

fl

HCT

12.7%

MCH

34.8pg

MCHC

g/L

盯着纠正后的报告，同时注意到临床诊断上写着“巨幼细胞性贫血”（下称“巨幼贫”）。虽然结果提示的是大细胞性贫血，但感觉表现与巨幼贫并不相符。

首先，巨幼贫是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的，发病机制是造成核酸合成障碍导致细胞生成受阻。因此，除了红系外，白细胞与血小板的生成也会受到影响，其中以伴发血小板减少最为常见。但是可以看到既使已经出现了重度贫血，患者血小板却依旧正常。

其次，再看网织红结果，其比例非常高。巨幼贫有一特征即为无效造血又称原位溶血，顾名思义就是生成的幼红细胞往往还没有释放到外周血中就已经发生破坏。因此在巨幼贫时外周血网织红比例往往不高或仅有轻度升高。如此高的网织红，又恰好发生了红细胞冷凝集，即表明细胞上有抗体存在。难道是自身免疫性溶血？

想到之后立马查看患者生化结果，其间接胆红素高达77%，符合溶血的表现。此外，虽然目前没有办法检测叶酸和维生素B12，但是仍可以通过检测同型半胱氨酸来反映它们的水平。如果缺乏叶酸和维生素B12的话，就会造成同型半胱氨酸蓄积和升高。但额外加做同型半胱氨酸后结果却在正常范围内。综上所述，该患者实验室表现其实更符合溶血性贫血的表现。

得出该结论之后，我联系了临床医生。其表示正是由于患者外院检查结果中MCV太高了才认为是巨幼贫，没想到还发生了冷凝集。对我的沟通表示了感谢，将在常规贫血三项之外会加做抗人球蛋白实验。第二天结果中，贫血三项水平均正常，而直接抗人球蛋白实验为阳性，最终证实了自身免疫性溶血的判断。

编辑：梁丘审校：柒柒