病例介绍
患者女性，57岁，确诊：1b型慢性丙型肝炎。
年3月4日开始接受干扰素联合利巴韦林的抗病*治疗方案[聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α-2b80ug，1次/周，皮下注射；利巴韦林mg，3次/d，口服]。
治疗第8周发现甲状腺功能减退，开始规律口服优甲乐（50ug/d）；治疗第28周时复查Hbg/L，将利巴韦林减量；治疗第32周时复查HB90g/L，停用利巴韦林。治疗第34周时因“发热”自服扑热息痛3次，1片/次，1d后复查Hb94g/L；治疗第35周时因出现头晕、乏力，并逐渐加重入院，复查HB61g/L，停用干扰素。病程中出现恶心，明显腰痛，尿色加深。
既往：20年前有车祸外伤后输血史。
入院查体：血压/80mmHg，心率次/min，面色晦暗，贫血貌，皮肤巩膜轻度*染，睑结膜及甲床苍白，余无阳性体征。
辅助检查：血常规：RBC1.54×10^12／L，Hb48g/L；肝功能：AST62.8U/L，TBil71.2μmol/L，DBil13.8μmol/L，IBil57.4μmol/L；甲功：TSH27.μIU/ml，FT32.45pmol/L，TgAbIU/ml，TPOAb.5IU/ml；ANA序列：抗SSA（+-），颗粒性1:阳性；网织红细胞百分比10.24%；溶血检查：血清酸化溶血试验阴性，血浆游离Hb测定50.0mg/L，直接抗人球蛋白试验（IgG）阳性，直接抗人球蛋白试验（C3d）阳性；间接抗人球蛋白IgG阳性；间接抗人球蛋白C3d阳性；尿含铁血*素阳性；冷凝集实验1:16。尿常规：尿潜血（+），尿蛋白（+-），白细胞酶活性（+++），尿红细胞计数34.9/ul，尿红细胞6.3/HPF，尿白细胞计数.8/u，,尿白细胞.4/HPF，细菌计数/ul，细菌.5/HPF。尿培养：肠球菌属1~10万cfu/ml。
腹部CT：肝脏形态改变，慢性肝损伤。
骨髓涂片：1、增生性贫血；2、血片球形红细胞占15%。
骨髓活检报告：红系比例增高。
临床诊疗思维
患者为中年女性，明确诊断为慢性丙型病*性肝炎，在运用干扰素联合利巴韦林抗病*的过程中，出现了贫血和甲状腺功能减退症。结合患者胆红素升高（以IBil水平升高为主），Coombs实验阳性,网织红细胞计数及百分比均明显升高，骨髓活检提示红系比例升高，并请血液科会诊后明确诊断为自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。
引起AIHA的原因分析如下：
（1）我们首先考虑可能是利巴韦林导致的贫血，但是将利巴韦林减量甚至停用后，贫血仍在加剧。由于利巴韦林引起的溶血性贫血为剂量依赖的、可逆性的，我们考虑利巴韦林在病程早期的贫血发生中可能起着重要作用，并可能加剧AIHA，但应该不是引起AIHA的主导因素。
（2）患者在病程中有尿路感染，但是在经过抗炎等治疗，感染控制后，溶血仍在加剧，考虑感染所致溶血的可能性不大。
（3）HCV感染本身可以继发AIHA，但是我们的患者在溶血性贫血逐渐加剧的过程中，HCVRNA值均在检测下限。考虑HCV继发AIHA的可能性不大。
（4）该患者在发热感冒初期，自服扑热息痛，但时间短、剂量少。扑热息痛可能在AIHA的发展过程中起到推动作用，但不是最主要因素。
（5）各型IFN均可引起自身免疫反应或使自身免疫现象加重。IFN治疗期间可产生多种自身抗体（如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗甲状腺微粒体抗体等）。查阅国外文献，有两例相似文献报道，IFN诱导的自身免疫性溶血性贫血使用糖皮质激素治疗后，得到治愈。并且，我们的患者在病程中出现了自身免疫性的甲状腺功能减退症，我们考虑PEG-IFN导致AIHA的可能性大。另外，AIHA与甲状腺功能减退症可以同时发生或相互伴随发生，甲状腺功能减退症在我们患者的AIHA发展过程中可能起到推动作用。
该患者因担心引起丙型肝炎病*学复制，拒绝应用糖皮质激素。给予静注人免疫球蛋白，未能纠正免疫进展。遂于年11月23日于我院肝胆胰外科行脾切除术，术后第3周，患者血红蛋白恢复正常（Hbg/L）。随访1年中，患者未再复发溶血。在随访期间，患者在口服优甲乐替代治疗的情况下，甲功维持正常。在脾切除术后3个月，复查HCVRVA为00IU/ml，开始应用雷迪帕韦联合索菲布韦抗病*治疗12周，获得持续病*学应答（SVR24）。
诊疗体会
贫血是干扰素联合利巴韦林抗病*过程中经常出现的并发症。利巴韦林的应用被认为是慢性丙型肝炎治疗相关的绝大多数溶血性贫血的原因。该病例提示临床医生注意：
（1）在没有自身免疫性疾病或过敏史的患者中，PEG-IFN治疗也可能会诱导发生AIHA，尽管机率很小，但可能威胁生命。而且考虑到利巴韦林的副作用，往往不能及时诊断。仅在停用利巴韦林后，溶血仍在进展才逐渐被认识到。
（2）严重的贫血或伴随其他自身免疫性疾病可能是诊断PEG-IFN诱导的自身免疫性溶血贫血的早期线索。
（3）为了早期识别及管理相关并发症，用IFN治疗前及治疗过程中定期检查血象、骨髓象及甲状腺功能是必要的。
（4）DAA治疗是挽救干扰素治疗失败的慢性丙型肝炎患者的有效途径。
病例来源：医院肝胆胰内科
临床肝胆病杂志