海*医院
手术患者普遍存在贫血，大约30%-40%的大手术患者术前合并有贫血，贫血与输血量增加、住院日延长、重症监护几率增加、感染、血栓事件乃至死亡率都存在很大关联。手术出血也会导致贫血，增加输液量，已成为增加死亡率的一个独立因素。此外，输注异体血制品也会提高发病死亡率、住院费用，而且血源本身也有限。年，《Anesthesiology》的一篇社论中首次提出了“患者血液管理”的概念，作者认为患者血液管理可以降低输血量、医疗费用和不良事件。时至今日，12年过去了，本期带来一篇综述，回顾这一理论在实践中的验证。患者血液管理的定义为“基于循证医学和外科学的一系列及时措施，以维持血红蛋白浓度，优化止血和减少失血，努力改善病人的结局”，包括三大核心思想：1.药物治疗纠正贫血；2.减少红细胞丢失；3.贫血耐受阈值。这三大思想在围术期各个阶段均有很多可以采用的策略。术前阶段择期大手术患者术前贫血发病率从8%（前列腺根治性切除术）到64%（妇产科手术）不等。贫血患者存在铁缺乏症不难理解，有趣的是，相当一部分非贫血患者（如60%的妇产科手术患者和44%的结直肠癌患者）也缺铁，而心脏手术患者中，50%贫血患者和20%的非贫血患者存在绝对性铁缺乏。铁缺乏症的定义纷繁，最广为接受的标准是铁蛋白低于ng/mL或转铁蛋白饱和度低于20%。最近研究显示，无论是否合并贫血，铁蛋白低于ng/mL的患者，其90天死亡率提升3倍。许多研究显示术前治疗贫血可以带来裨益。骨科患者术前1-3天静脉补充铁剂和皮下注射EPO，输血率由37%降至24%，院内感染发生率由12%降至8%，住院日由11.7天降至10.7天。髋部骨折患者使用这一疗法，死亡率由9.4%降至4.8%。院感发生率的下降与早前的一项meta分析结论相左，后者显示，静脉注射铁剂导致感染相关并发症增加，但该研究所纳入的75例病例只有11例是手术病例。而另外一项样本量为例手术患者的研究显示，术后感染率下降21%，近期的一项meta分析结论也与之相呼应，显示感染率下降9%。一项针对胃肠手术患者的前瞻性随机对照试验显示，术前合并缺铁性贫血的患者（铁蛋白＜ng/mL，转铁蛋白饱和度＜25%，女性血红蛋白＜12g/dL，男性血红蛋白＜13g/dL），于手术前10天左右使用静脉铁剂治疗，可减少输血率，平均住院日由9天降至6天。一项针对合并贫血或铁缺乏症的心脏手术患者的前瞻性随机对照双盲试验显示，术前1天联合应用静脉铁剂、EPO皮下注射、口服维生素B12和叶酸，红细胞输血量中位数由1U降至0。目前尚无针对妇产科手术患者的类似研究，但我们预计术前纠正贫血仍将是有益的。尽管临近术前进行贫血治疗也是有效的，但早期评估贫血和缺铁（术前2-3周）对于理想的术前准备也很重要。很多专家基于文献循证对此强烈推荐。也有部分专家认为在贫血没有得到有效纠正之前不施行择期手术。这一点对于围术期预估输血概率≥10%或预计失血量≥mL的择期手术患者尤为重要。医院都应该进行评估，筛选出高风险手术，然后术者和麻醉医师决定由哪个专科进行贫血和铁缺乏的诊断和相关治疗。一般由术者负责安排手术进程，包括提前2-3周安排手术日期，在术前讨论前就应该完成血红蛋白和铁相关指标检验，或者首诊医师接诊时即进行相关检验随后再转诊。在任何情况下，都需要明确分工和责任。最后，对达成共识的治疗流程进行监控和反馈是有效实施的关键。应当明确术前贫血和铁缺乏症的诊断和治疗标准。一项研究对术前选择性补充铁剂和常规应用EPO进行了比较，尽管因潜在血栓事件的考虑减少了输血量，两者并无显著差异。事实上，除非进行个性化风险-获益分析，否则不推荐常规应用EPO。严重脑血管疾病或近期发生血栓事件的患者不应使用EPO，但是对于肾性贫血或炎症性贫血患者，推荐联合使用静脉铁剂和EPO，近期的一项前瞻性随机对照试验也表明这一措施是有效的且并不增加血栓事件几率。术前血红蛋白越低、距离手术日越近，使用EPO的指征可以越宽泛，需注意，一般血红蛋白g/L是理想的治疗目标，但应避免超过g/L。不同国家治疗贫血的场所各异，医院进行治疗，有些由转诊医师在其诊所进行治疗，此外，治疗贫血的费用覆盖问题也不尽相同。多数国家的医保覆盖了铁缺乏症确诊患者术前静脉补铁的费用，而EPO的费用问题却更加复杂。在大多数国家，肾功能不全或者肾性贫血患者可以报销EPO费用，但对于其他类型贫血不一而同。在荷兰，只要是用于术前贫血治疗都可以报销，其他许多国家并非如此。医疗机构应该将报销EPO费用作为选项，考虑到其减少输血相关死亡率的收益，这种投资是有利的。服用抗凝药或双联抗血小板药的患者，其围术期管理也很重要。应该评估抗凝药的药动学和手术出血风险，根据INR这一指标来确定何时停用抗凝药。对于肝、肾功能不全的患者，或者服用了可能影响抗凝药代谢的药物的患者，停药时间要适当延长。也可以检测血浆抗凝药浓度，最开始是应用于急诊患者，但随着研究显示血浆利伐沙班浓度超过ng/mL与失血量增加显著相关，建议对非急诊手术患者也进行血浆药物浓度检测，尤其对预计血药浓度较高的患者，例如肾功能不全、高龄、联用胺碘酮或者末次摄药时间不确定者很有必要。如发现血药浓度超过ng/mL，应当推迟出血风险较大的手术。对于大多数患者，不推荐实行桥接抗凝，因为使用肝素桥接抗凝非但不能防止血栓并发症，而且导致更多的围术期出血。年美国心脏病学会指南对冠脉支架植入术和双联抗血小板患者的围术期管理提出建议，其中，金属裸支架植入患者拟行择期非心脏手术应推迟到术后30天，药物洗脱支架植入患者则是6个月。如果因手术原因停用了抗血小板药，则应继续使用阿司匹林，并在术后尽早恢复用药。如遇药物洗脱支架植入术后3-6个月内拟行需要停用抗血小板药的手术，经评估推迟手术所带来风险高于冠脉阻塞风险时，可以实施手术。由于大多数冠状动脉事件为非ST段抬高心肌梗死，可能出现氧供需不平衡。因此，对这类患者而言，术前纠正贫血可能尤为重要。术中阶段过去十年里外科技术取得了长足进步，微创技术的应用显著减少了失血量和输血量，二者协力实现了血液管理的目标。从开放手术向腹腔镜手术的转变即是明证。然而，并不是所有手术都能由开放转向腔镜，不管哪种手术，减少失血的关键都是细致的止血，这也是患者血液管理的关键。限制性触发输血阈值是血液管理流程中应当制订的一个标准。对于多数患者而言，输血阈值设为70g/L较为合适，对于高风险的心脏手术患者，可调整为75g/L以策安全。血细胞回收和回输也是血液管理的重要组成，近期一项全面的meta分析也证实血细胞回收可减少异体血输注量、降低感染率、缩短住院日以及减少死亡率。急性等容血液稀释也是一种重要的自体输血方法，尤其适用于高血红蛋白的心脏手术患者。避免术中凝血功能紊乱也很重要，通过粘弹性测试(血栓弹性成像，血栓弹性测量)，结合实验室检测和特定凝血指标测算法，可极大地改进凝血功能失调的检测和治疗。理想的凝血指标测算法应侧重于针对凝血检测所发现的特定凝血缺陷并提供个体化的治疗目标。个体目标导向的凝血指标测算已在心脏手术、产科大出血和创伤中成功应用，研究显示其不仅可以减少异体输血量，也缩短了ICU停留时间、降低了死亡率。纤维蛋白原是一种重要的止血蛋白，出血患者的纤维蛋白原水平应维持在≥1.5g/L，新鲜冷冻血浆(FFP)并不是纤维蛋白原的良好来源，其含量在1.0~3.0g/L，平均浓度约2.0g/L，伴随病原灭活处理，浓度甚至低于2.0g/L，因此，单用FFP通常不会增加纤维蛋白原的浓度，反而导致血液稀释，可能错误地触发输血。出血性创伤、脑外伤、产后出血患者应早期使用氨甲环酸，有报道称创伤后3小时内使用氨甲环酸可以降低死亡率。氨甲环酸还可在大多数类型的手术前预防性使用，近项荟萃分析描述了它在减少失血量和输血量以及改善术后血红蛋白浓度方面的有效性，而没有证据表明血栓并发症会增加。但要注意，氨甲环酸的使用应限定于大量失血相关的手术。术后阶段限制性触发输血阈值和个体化目标导向凝血指标测算在术后阶段依旧很重要。对多数患者而言，输血阈值可以与术中保持一致，对于急性冠脉综合征患者，一些研究者认为可将阈值调整为80g/L，但也发现随着输血，急性肾损伤和ST段抬高型心肌梗死的再梗死率也上升了，但其实这些病例多数不是心脏病或者术后患者。临床医生应当对术后出血保持时刻警惕并及时处置，常被忽视的一点是贫血的持续存在并且可能在术后进一步加重，而静脉补铁和皮下注射EPO可以对症下药。积极纠正术后缺铁性贫血可以加速术后4周的血红蛋白恢复、降低术后感染率以及缩短住院日。静脉补铁能促进胃切除术和产后出血者的血红蛋白恢复，还可以改善疲劳状态和术后抑郁。近期一项meta分析显示，严重创伤患者使用EPO治疗，死亡率下降37%而并无血栓事件发生，输血量也无显著差异。创伤后体内铁代谢紊乱，造血所需的铁不足，今后的研究应该