脑卒中沙龙——每周一学习
年，第40期
贫血是缺血性卒中和卒中后死亡的危险因素
讲者：周倩文
目的
贫血是血液中红细胞（RBCs）或血红蛋白的减少。贫血是一种常见疾病，在≥65岁人群中有大约10%的人贫血，且随着年龄的增长而增加。缺血性卒中经常伴有贫血：先前的研究已经确认平均患病率为15-20%，最高患病率为30%。在先前的长期观察研究中，女性贫血增加了缺血性卒中的风险。在随后的观察研究中，高血红蛋白水平或低血红蛋白水平增加了男性和女性缺血性卒中的发生风险。在伴有贫血的慢性肾脏疾病患者中，卒中的风险较高。在缺血性卒中患者中，缺铁性贫血史比没有缺铁性贫血的患者更为普遍。众所周知，在伴有心脏病患者中，仅贫血就增加了老年人的死亡率。一项观察性研究表明，缺血性卒中在患者住院时的贫血会增加长期随访后死亡的风险。在持续1年的观察研究的meta分析中，缺血性卒中和出血性卒中的死亡率在伴随贫血时增加。此外，据报告，在缺血性卒中住院期间延迟治疗贫血与3个月的不良结果有关。因此，贫血是发展缺血性卒中的危险因素，并增加了复发和死亡的风险。虽然有许多队列研究，但没有研究调查代表一个国家全体人口的数据。我们分析了健康保险索赔数据，以确认贫血导致缺血性卒中的风险：我们跟踪了缺血性卒中患者，以分析贫血是否影响卒中后死亡风险。
方法
这项研究使用来自NHIS（韩国健康保险局）的全国样本队列数据，该数据由大约万个样本创建，约占总人口的2%，使用分层随机方法从所有NHI索赔数据中提取出来，以性别、年龄、地址和保险费用为参考。我们对年1月1日到年12月31日之间的样本进行了研究。
患者如果有以下诊断则被纳入我们的研究:缺铁性贫血；维生素B12缺乏性贫血；叶酸缺乏性贫血；其他营养性贫血；酶紊乱引起的贫血；获得性溶血性贫血；其他再生障碍性贫血；其他贫血。对于那些住院的人，血红蛋白水平是通过入院时进行的检测来确定的，所以入院索赔数据中的任何上述诊断都被选为研究对象。
伴有高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动和慢性肾脏病等疾病时，缺血性卒中的发生风险较高。为了评估伴随性贫血对缺血性卒中发生的影响，我们确认了从贫血诊断时起的先前索赔数据中是否存在伴随性疾病。对照组以配对贫血患者的诊断日期为指标进行确认。不能提取倾向性得分匹配，因为与对照组的匹配应基于与新诊断的贫血相同的时间。因此，不可能提取，所以贫血组和对照组的并存疾病比例是相同的。在研究期间收集的,名从未被诊断为贫血的受试者中，有,名受试者-是研究对象数量的两倍-在确定研究对象作为参考对象时，通过PSM提取了性别和年龄。他们与确诊的贫血患者相结合，共有,人被确定为我们分析的对象。
为了准确评估贫血对缺血性卒中发生的风险，有缺血性卒中病史的患者被排除在危险分析之外。贫血组例和对照组3例均有缺血性卒中病史，因此排除在危险分析之外。
结果
在-年≥18岁和新诊断出贫血症的名患者中，有名患者在之前被诊断为缺血性卒中。在使用PSM提取的，名受试者中，有4名患者在指数日期前被诊断为缺血性卒中（图1)。贫血群体中妇女的比例为67.8%。增加缺血性卒中风险的合并体比例在统计上高于对照组（表1)。在接受贫血诊断后一年内出现缺血性卒中的患者人数为人：发病率0.%：两年内为人和发病率为0.%。对照组缺血性卒中发病率在一年内为0.%，两年内为0.%。在随访观察期间，每年患缺血性卒中的患者人数对对照组没有显著差异。相比之下，一年内缺血性卒中的发病率高于第二年对贫血的新诊断。
对新诊断为贫血的患者进行多因素Logistic回归分析，以确定缺血性卒中发生的危险因素。1年内发生缺血性卒中的贫血的调整优势比(OR)为1.(95%可信区间(CI)：1.-1.)；虽然这低于高血压、糖尿病和心房颤动的调整OR值，但有统计学意义(表2)。在诊断为贫血的患者中，34,人是≥50岁的，占总数的58.5%。这项分析是在根据年龄分为两个不同的组后进行的，即≥50岁和50岁，关于贫血诊断后两年内缺血性卒中发生的危险因素。≥50岁组贫血调整OR值为1.(95%CI：1.~1.，p0.)，50岁组调整OR值为2.(95%CI：1.~4.，p=0.)。性别分离分析显示，女性贫血仍与发生缺血性卒中的风险相关(调整后OR为1.和95%CI：1.-1.，p0.)，但在男性中没有统计学意义(调整OR为1.，95%CI为1.-1.，p=0.)(表3)。
在贫血诊断后1年内发生缺血性卒中的患者中，贫血组例患者中，随访期间通过者例(56.6%，平均生存期27.9个月)，对照组例患者中例(41.4%，平均生存期25.4个月)。在Kaplan-Meier生存分析中，贫血组的死亡率较高(对数秩检验p=0.)(图2)。采用Cox回归分析研究贫血对死亡风险的影响。贫血的危险比(HR)为1.(95%，CI：1.~1.，P=0.)。在所有合并症中，只有贫血和房颤有统计学意义，≥50岁患者的合并症相似(表4)。50岁患者少，未进行统计学分析。
讨论
与之前的研究结果类似，这项研究确定贫血是缺血性卒中发生的一个危险因素，并与卒中后死亡风险相关。在以前的长期随访观察研究中，现有的贫血被证明会使缺血性卒中发生的风险增加约1.5倍。在这项研究中，贫血的存在与缺血性卒中发生的高风险相关，在一年内约为1.6倍，在两年内约为1.35倍，这与之前的研究发现相似。诊断为贫血后一年内发生缺血性卒中的风险较高。提出的结果的原因如下:由于本研究选择了使用治疗贫血药物的患者作为研究对象，因此在诊断为贫血的治疗后，随着时间的推移，贫血状态逐渐消退，缺血性卒中发生的风险可能已经降低。如果身体在几个小时内发生变化以适应贫血状态，缺血性卒中的风险可能会降低。先前的一项研究报道，血红蛋白降低的程度——而不是血红蛋白基线水平本身——与术后缺血性卒中和死亡有关。其他研究报道，血红蛋白水平有下降趋势的患者比血红蛋白水平稳定且无变化的患者发生缺血性卒中的风险高得多。我们的研究对象是新诊断的贫血患者，所以血红蛋白水平可能在最近发生了变化，这与诊断后一年内发生缺血性卒中的风险增加有关。
本研究分析了其他伴随疾病(包括贫血)对缺血性卒中发生的危险因素。贫血是一种可由各种急慢性疾病引起的血液学表现，伴随疾病作为缺血性卒中危险因素的比例高于非贫血患者。这种趋势可以在之前的结果中看到。缺铁性贫血是世界范围内最常见的贫血，既往文献表明其与缺血性卒中有关。此外，贫血可以作为一种标志物，反映与慢性疾病相关的整体健康状况。贫血通常与几种潜在的疾病有关，或与贫血本身有关或无关，需要考虑进行进一步的检查。由于合并疾病引起的非感染性和感染性全身炎症条件可导致贫血，以及引发卒中易感性，贫血和缺血性卒中患者占很大比例。
在本研究中，50岁的患者发生缺血性卒中的风险相对高于≥50岁的患者。然而，由于高血压和糖尿病相关的风险也往往较高，因此将缺血性卒中发生的风险概括为年轻人群更高是不合理的。贫血也可能是年轻患者缺血性卒中的危险因素，就像其他合并症一样。此外，我们发现贫血对女性缺血性卒中的风险大于男性。之前的一项研究报道了贫血是缺血性卒中的危险因素，无论性别，而另一项研究报道了贫血是与本研究相似的女性的危险因素。根据以往的研究，贫血作为一种引起缺血性卒中的因素的主要病理机制是由于缺乏血红蛋白而导致氧输送受损。缺乏血红蛋白会减少输送到大脑和远端组织的氧气，导致缺血性损伤。这也许可以解释为什么女性缺血性卒中的风险更高;当血红蛋白水平降低时，女性的供氧能力耐受性可能会降低。在绝经前的女性中，由于雌激素的保护作用，卒中的发生率低于男性。雌激素水平和脑血流量增加是正相关的。雌激素缺乏促进血管结构和功能的改变，增加心血管疾病的发生风险。因此，在绝经期没有雌激素保护的妇女在贫血状态下可能有更高的卒中发生风险。
在男性中，吸烟和饮酒的比例高于女性，这是缺血性卒中的另一个危险因素。然而，本研究无法对这些危险因素进行分析。外周动脉闭塞性疾病(PAOD)的患病率在男性中也高于女性，吸烟被认为是PAOD的最强危险因素。在我们的研究中，与女性不同，PAOD往往与男性缺血性卒中的风险有关，可能是因为它与吸烟有关。
这项研究发现，在随访观察中诊断为贫血一年后发生缺血性卒中的患者，其死亡风险约为1.5倍，这与之前的荟萃分析结果相似或更低。但是，由于研究对象的选择方法不同，直接比较是不合适的。之前的研究针对已经诊断为缺血性卒中的贫血患者分析了死亡率风险。因此，贫血的比例可能与一般人群的患病率相关，但尚不清楚何时开始出现贫血。在本研究中，被研究对象的特征存在明显差异。在我们的研究中，通过长期随访观察总人群中新诊断为贫血的患者发生缺血性卒中的死亡风险增加。这项研究发现，在所有被认为是缺血性卒中危险因素的伴随疾病中，只有心房颤动和贫血与死亡风险相关。已知患有房颤的脑梗死患者的死亡率更高。多种潜在的机制已经被认为是贫血导致缺血性卒中后死亡风险增加的原因。贫血在老年人中更为常见，而且更可能伴有其他疾病。此外，贫血可损害脑血管的自我调节，引起脑灌注波动，加剧缺血。此外，炎症标志物如c反应蛋白、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素在贫血患者中升高，并与卒中后的不良预后相关。
结论
本研究发现在新诊断贫血后两年内缺血性卒中的危险因素增加。因此，贫血应在具有其他缺血性卒中危险因素的患者中进行调查。此外，我们高度鼓励仔细调查和有效管理缺血性卒中后贫血，因为相关的死亡风险较高。
图文编辑｜卢鑫
图文审核｜周倩文
文献：10./jcm
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