第一部分
成人原发免疫性
血小板减少症
一、概述
原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。
中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于、、、年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新，年发布了中国成人ITP治疗指南。ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。
二、诊断要点
ITP的诊断仍基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：
1．至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。
2．脾脏一般不增大。
3．骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。
4．须排除其他继发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少。
5．诊断ITP的特殊实验室检查：（1）血小板糖蛋白特异性自身抗体：对抗体介导的免疫性血小板减少症有较高的特异性，可鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能区分原发与继发免疫性血小板减少。（2）血清血小板生成素（TPO）水平测定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO水平升高）的鉴别诊断。对疑诊ITP患者推荐的基本评估和特殊实验室检查详见表1。
表1成人原发免疫性血小板减少症诊断推荐的实验室检查项目及临床意义
检查项目
临床意义
基本评估
外周血细胞计数、网织红细胞计数
网织红细胞计数有助于合并贫血患者的鉴别诊断
外周血涂片
依据血细胞形态及数目可鉴别多种原因所致血小板减少症
HBV、HCV、HIV血清学检测
鉴别病*感染所致血小板减少症
血清IgG、IgA、IgM水平测定（应用IVIg治疗前）
鉴别普通变异型免疫缺陷病（CVID）
骨髓检查（细胞形态学、活检、染色体、流式细胞术）
①鉴别AA、MDS、各种恶性血液病、肿瘤骨髓浸润等所致血小板减少；②用于常规治疗无效患者及脾切除前疾病重新评估。
抗核抗体谱
鉴别继发免疫性血小板减少症
抗磷脂抗体
鉴别抗磷脂抗体综合征
甲状腺功能及抗甲状腺抗体
鉴别甲状腺功能异常相关血小板减少
凝血系列
除外DIC等凝血障碍性疾病，指导临床治疗
特殊实验室检查
血小板糖蛋白特异性自身抗体
①鉴别非免疫性血小板减少；②常规治疗无效患者及脾切除前疾病重新评估；③指导IVIg治疗
血清TPO水平测定
①鉴别不典型AA、低增生MDS；②用于常规治疗无效患者及脾切除前疾病重新评估
幽门螺杆菌测定
适用于幽门螺杆菌高发地区或有明显消化系统症状的患者
直接抗人球蛋白试验
适用于贫血伴网织红细胞增高患者除外Evans综合征
细小病*、EB病*、巨细胞病*核酸定量
适用于常规治疗无效患者疾病重新评估
注：HBV：乙型肝炎病*；HCV：丙型肝炎病*；HIV：人类免疫缺陷病*；IVIg：静脉注射免疫球蛋白；DIC：弥散性血管性凝血；TPO：血小板生成素；AA：再生障碍性贫血；MDS：骨髓增生异常综合征
6．出血程度分级：应用出血评分系统量化ITP患者出血情况及风险评估。该系统分为年龄和出血症状两个部分（表2）。ITP患者的出血评分=年龄评分+出血症状评分（所有出血症状中最高的分值）。
表2成人原发免疫性血小板减少症出血评分系统
分值
年龄（岁）
皮下出血（瘀点/瘀斑/血肿）
黏膜出血（鼻腔/齿龈/口腔血疱/结膜）
深部器官出血
≥65
≥75
头面部
其他部位
偶发、可自止
多发、难止
伴贫血
内脏（肺、胃肠道、泌尿生殖系统）
中枢神经系统
无贫血
伴贫血
危及生命
1
√
√
2
√
√
√
3
√
√
5
√
√
8
√
√
三、疾病的分期、分级
依据病程长短，ITP分为以下三期。（1）新诊断的ITP：确诊后3个月以内的患者；（2）持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；（3）慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者。
重症ITP：血小板计数10×/L伴活动性出血，或出血评分≥5分。
难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。
四、治疗原则及方案
根据美国国立临床诊疗指南数据库证据分级系统对证据进行分级及推荐。证据等级定义如下：Ⅰa级：源于随机对照试验结果的Meta分析；Ⅰb级：源于≥1个的随机对照试验；Ⅱa级：源于≥1个的设计良好的对照研究；Ⅱb级：源于≥1个的设计良好的类试验研究；Ⅲ级：源于设计良好的非试验描述性研究（如对比性研究、相关研究）；Ⅳ级：源于专家委员会报告或权威专家经验。推荐等级标准定义如下：A级：源于Ⅰa、Ⅰb级证据，要求推荐方案论述总体质量好、一致性强，且内容中包含≥1个的随机对照研究；B级：源于Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ级证据，要求推荐方案进行了较好的非随机化临床研究；C级：源于Ⅳ级证据，推荐内容证据源于专家委员会报告或权威专家临床经验或意见，缺乏临床研究直接证据。
（一）治疗原则
ITP的治疗遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，