导语：维他命B12是含钴的维他命，是人体必需的。贫血症及脊髓亚急性联合变性是导致脊髓缺血的典型临床表现，往往早期诊断，及时治疗，并逆转症状。不过，维生素B12缺乏还可能导致不自主运动、视力下降、癫痫、认知情感障碍、自主神经功能障碍、皮肤色素沉着等不典型表现而无法早期诊断和治疗，造成不可逆的损害。本文就维生素B12缺乏所引起的不典型临床表现进行综述，以提高相关人群的认识。
01维生素B12的吸收与代谢
1、吸收机制
维他命B12在人体内的摄取和运输是一个复杂的过程。维他命B12以蛋白质-维他命的形式存在于动物性食物中，这种结合是非特异的，容易被多种因素分离。在胃、十二指肠和小肠的吸收过程中，以回肠末端为主。第一，从食物中获取的维生素B12被胃蛋白酶和胃酸从蛋白质-维生素复合物中分离出来，形成维生素B12-R蛋白复合物。维他命B12-R蛋白复合体随后进入十二指肠和小肠上部，经胰蛋白酶分解后，与壁细胞产生的内因子结合，形成维他命B12-IF。
在钙离子作用下，维他命B12-IF的复合物被特殊的回肠IF-钴胺受体所识别，并通过受体的内吞作用进入细胞。溶酶体释放的维他命B12-IF复合物与转钴胺素Ⅱ结合，并通过血液运输至组织。经被动转运后肠黏膜可吸收1%~5%的游离钴胺，使其吸收效率显著提高。
2、代谢机制
循环反应产生的叶酸-H4-叶酸在DNA的复制和修复方面起着不可替代的作用。结果，蛋氨酸缺乏导致蛋氨酸异常循环，从而导致衍生化反应受到抑制，导致髓鞘脱失，神经递质减少，导致非随意运动、抑郁等神经精神症状的出现；同型半胱氨酸过量积累导致高同型半胱氨酸血症，导致血管内皮损伤，增加血栓和中风的风险。
02维生素B12缺乏的不典型临床表现及机制
1、非自主性运动
维生素B12缺乏会导致婴儿、儿童和成人不自主运动，如舞蹈样动作、帕金森病样症状、肌张力障碍和震颤，这些症状可能在补充维生素B12之前或之后出现。婴儿以震颤最多见，且多在治疗后出现，成人以舞蹈样动作多见，且多于治疗前。由于维他命B12缺乏而导致的一种类似舞蹈的行为包括全身和局部运动，如不及时治疗，局部运动也可以发展成全身性运动，其特征是无目的、不规则、快速、短暂、无法自我控制。
另外，维他命B12缺乏所导致的帕金森样症状通常是锥体外系综合征，包括运动迟缓、双手震颤、面无表情、肌强直和帕金森样步态，这些症状对左旋多巴、金刚烷胺等药物没有明显反应，甚至可能加重病情。肌肉张力障碍主要表现为眼睑痉挛、局部肌张力障碍和肌阵挛。维他命B12缺乏可导致小脑或相关桥脑结构紊乱，引起直立震颤。
2、婴幼儿震颤综合征
维生素B12缺乏是导致婴儿震颤综合征的重要原因，缺乏的原因是经济状况差、营养不良以及严格的素食妈妈喂养。在土耳其名新生儿和母亲体内维生素B12水平调查中发现，60.8%的新生儿和76.7%的母亲缺乏维生素B12。由于肝脏储存维生素B12，缺乏维生素B12的婴儿在出生后的前6个月会继续健康发展，如果不及时摄取足量的维生素B12，就会导致相应的症状。
本病发病年龄一般为6~18个月，临床表现为贫血、发育迟缓、腿、脸、舌发*、色淡，指节、甲襞、肘部及膝部色素沉着，肌张力减退，冷漠，急躁，缺乏表达，对周围环境缺乏兴趣。非自主性运动的特点是震颤、颤动和肌阵挛，在睡眠时消失。当颤动涉及喉部肌肉时，儿童在发声和哭泣时会发出类似山羊的叫声，往往容易被误诊为癫痫，而对癫痫治疗则无反应。
3、认知与情感障碍
临床研究表明，维生素B12缺乏可导致和加重认知功能的损害，早期常表现为轻度认知失调，如不及时诊断和治疗，病情就会进行性发展成痴呆，使病人完全丧失自理能力。系统回顾和荟萃分析显示，在横断性研究中，维生素B12和叶酸水平越高，与认知能力越强相关。对名患有轻度认知失调人群进行了研究，结果显示，84%的病人服用维生素B12后症状明显改善，78%患者简易认知状态评价量表(MMSE)评分得到改善。
所以，通过调整饮食结构或使用饮食补充剂，早期可以减少、减缓或防止认知损伤发展成痴呆。焦虑症、抑郁症是心理疾病中最常见的一种，全球约有3.22亿人患病。据统计，大约27%的因焦虑、抑郁而住院的病人缺乏维生素B12。缺少维他命B12的人患焦虑抑郁的风险较高。
动物试验中，缓慢补充维生素B12可降低焦虑抑郁的风险，并能逆转早期生活压力引起的焦虑抑郁效应，同时急性补充维生素B12可逆转Ntrk-2基因表达的应激效应，改善小鼠的焦虑抑郁样行为。临床试验中，很少有证据显示维生素B12能改善或治愈抑郁症，其原因一方面在于治疗时间短，另一方面试验样本太少。
结语：维他命B12是人体必需的重要营养物质，不能自行合成，需要从食物中获得，吸收转运过程，缺乏的原因多样，各年龄阶段都可出现维生素B12缺乏，不均衡的饮食结构是最常见的疾病。贫血和脊髓亚急性联合变性是其典型的临床表现，容易被早期诊治，但不典型的症状表现多样，如不自主运动、认知情感障碍、自主神经功能障碍、癫痫症、呼吸困难、发热等，易被误诊、漏诊，导致病情发展不典型。患者应高度重视病人的饮食习惯、有无胃肠道病史及用药史等，以便及早发现并治疗，以减轻病人的痛苦。