导语：珠蛋白生成障碍性贫血又称地贫，是血红蛋白病的一种，是一种珠蛋白合成异常的遗传性疾病，属于溶血性贫血的类型。这主要是由于血红蛋白肽链，部分或完全抑制引起的溶血性贫血有一种或多种。
01诊断
（一）诊断依据
1、病史
家族遗传史，用药史，包括维生素和其他营养补充剂。
2、临床表现
（1）α珠蛋白生成障碍性贫血
静止型和α珠蛋白生成障碍性贫血性状：可无任何临床表现。血红蛋白H（HbH）病：婴儿1岁后逐渐出现，可有轻至中度贫血、*疸、肝脾大。HbBart胎儿水肿综合征：出生时贫血严重，全身水肿苍白，可有轻度*疸，肝脾大，浆膜腔积液，器官畸形等。
（2）β珠蛋白生成障碍性贫血
轻型：多数无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大。
中间型：轻至中度贫血，脾大不明显。
重型：重度贫血，*疸，脾进行性肿大，肝中度肿大，生长发育迟缓，智力反应迟钝，有颧骨隆起、眼距增宽、鼻梁低平等特殊面容，容易发生感染及下肢慢性溃疡。
3、实验室检查
（1）血常规检查
检测平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）等指标，检查前无须空腹。
（2）骨髓象检查
用粗针穿刺人体几个特殊的骨骼处穿刺抽取骨髓液标本，主要进行骨髓细胞形态学观察，红系增生显著，铁染色阳性，标本采集后48～72小时内保持穿刺处皮肤干燥，避免淋浴或盆浴；多卧床休息，避免剧烈活动，防止伤口感染。
（3）血红蛋白（Hb）电泳
有助于分型诊断。
（4）基因诊断
有助于分型诊断，明确基因型。
4、影像学检查
（1）X线检查
检查颅骨、指骨、掌骨等情况。重型β珠蛋白生成障碍性贫血有骨皮质变薄、颅骨板障增宽等表现，检查时应避免戴金属首饰或穿着带有金属纽扣配件的衣物。
（二）鉴别诊断
1、缺铁性贫血
相似点：均有贫血症状，为小细胞低色素性贫血。
不同点：缺铁性贫血无家族史，有引起缺铁的明确病因，有血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度等指标依据；珠蛋白生成障碍性贫血有遗传性家族史，血红蛋白电泳遗传。
2、巨幼细胞贫血
相似点：均有贫血症状。
不同点：巨幼细胞贫血为大细胞性贫血，有血清维生素B、叶酸含量降低；珠蛋白生成障碍性贫血无此特征。
3、新生儿*疸
相似点：均有*疸症状。
不同点：生理性新生儿*疸为自限性疾病，大多可自行消退，病理性新生儿*疸也大多可治愈健康出院；珠蛋白生成障碍性贫血的新生儿出现*疸症状属于病情较严重且伴有贫血。
4、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症
相似点：可发生于同一地区，且均可能出现溶血表现。
不同点：G-6-PD缺乏症的实验室检查可见G-6-PD活性降低，感染及服用氧化性药物可加重贫血，无血红蛋白电泳异常；珠蛋白生成障碍性贫血无G-6-PD减少，且有血红蛋白电泳特征异常。
5、遗传性球形细胞增多症
相似点：均有贫血、*疸、脾大症状。
不同点：遗传性球形细胞增多症的血涂片中可见球形细胞增多、红细胞渗透脆性增加、血红蛋白电泳正常；珠蛋白生成障碍性贫血有较多靶形细胞、红细胞渗透脆性降低、血红蛋白电泳异常。
6、慢性自身免疫性贫血
相似点：均可能有溶血表现。
不同点：慢性自身免疫性贫血的Coombs试验阳性；珠蛋白生成障碍性贫血无此特征。
7、幼年型粒单核细胞白血病
相似点：均有脾大、血红蛋白电泳HbF升高。
不同点：幼年型粒单核细胞白血病的外周血和骨髓可出现幼稚白血病细胞，珠蛋白生成障碍性贫血无此特征，二者可通过染色体和基因突变鉴别。
02治疗
轻型一般无需治疗，积极防治诱发溶血的因素。重型可采用输血、铁螯合剂、脾切除术等治疗方法。需要注意的是，所有药物均应遵医嘱使用，不可自行调整剂量或停药。
（一）输血疗法
目的是维持血红蛋白浓度接近正常水平，保障携氧能力，抑制骨髓中缺陷红细胞的产生。
1、输血方案
维持血红蛋白（Hb）＞90g/L，才能基本保证正常生长发育，重型β珠蛋白生成障碍性贫血，可选的输血方案如下，血红蛋白（Hb）＜90g/L时，开始输血治疗，输血后血红蛋白（Hb）维持在90～g/L，儿童可少量多次，每次输注少量红细胞量，速度宜慢，中间型β珠蛋白生成障碍性贫血，输血方案如下，大多血红蛋白（Hb）维持在75g/L以上，无需依赖长期规则输血，合并中间型的孕妇，在妊娠期间，需规则输血。
2、选择血液制品的原则
选择血型相同的红细胞制品，有条件时还可选择与抗原C、E及Kell相匹配的，推荐使用去白细胞悬浮红细胞，有严重过敏反应者，应选择洗涤红细胞，避免应用有血缘关系亲属的血液。
3、输血不良反应
发热：主要表现是输血过程中发热、寒战。
过敏反应：输血期间或输血后患者可能出现荨麻疹、血管性水肿，严重者包括全身皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。
传播疾病：经输血传播的感染性疾病主要有各型病*性肝炎、获得性免疫缺陷综合征、巨细胞病*感染等。
（二）其他药物治疗
1、抗氧化剂
如维生素E、维生素C、阿魏酸钠，这些药物能稳定红细胞膜，减轻溶血。
2、γ珠蛋白基因活化剂
这些药物，如羟基脲、5-氮杂胞苷、白消安、丁酸钠等，可激活γ珠蛋白基因表达，增加γ珠蛋白链合成，增加血红蛋白F（HbF）合成，缓解贫血症状。影响间接β-球蛋白生成性贫血（地中海贫血），但对重症治疗效果较差。
（三）手术治疗
1、造血干细胞移植
目前，严重β-球蛋白生成（地中海贫血）的唯一治疗方法是骨髓移植、外周血干细胞移植、脐带血移植和人类白细胞抗原(HLA)相容的供体，具体取决于干细胞的来源。患者应先治疗，对于无HLA合规细胞供体的重度患者，可选择无关的造血干细胞移植。移植结果取决于年龄、身体状况、治疗方案、供体来源、HLA相容性程度、并发症等等..绑定。
2、脾切除术
（1）脾切除指征
出现以下情况时，可进行脾切除。脾大6厘米以上，并有疼痛症状、压迫、破裂等伴随症状。脾功能亢进，出现反复感染或出血。每年输血量超过～ml/kg红细胞者，且经去铁治疗但铁负荷仍增加。5岁以上。因为5岁前儿童免疫功能尚未发育完善，术后经常并发严重感染。
（2）注意事项
术前2周完成肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌等疫苗接种。术后注意预防血栓形成和感染，处于高凝状态或血小板明显增高时可给予抗凝治疗，每年接种流感病*疫苗。
（四）中医治疗
应经专业中医师辨证施治，可在专业医生指导下用有补肾生血功效的中医药治疗。
1、治疗新进展
（1）基因层面的治疗
利用基因编辑技术CRISPR-Cas9技术，纠正β珠蛋白基因。但目前为临床研究阶段，不能完全确定疗效。通过诱导γ珠蛋白基因的表达，缓解贫血症状。
（2）药物治疗
JAK激酶抑制剂：如芦可替尼，可减少无效红细胞生成，缓解脾大。Luspatercept（ACE-）和Sotatercept：改善红细胞的成熟和产生；ACE-用于治疗需要定期输注红细胞的患有β珠蛋白生成障碍性贫血的成人。
结语：开展人群普查和遗传咨询、做好婚前指导，对预防本病有重要意义，在我国珠蛋白生成障碍性贫血高发地区推广专项婚前检查，如夫妇双方均为β珠蛋白生成障碍性贫血基因携带者，或有家族史，或母亲有死胎史或发生过水肿婴儿史者，再次怀孕后应做产前检查进行基因诊断，有问题者及时终止妊娠，严格遵医嘱用药，不随意滥用药物。